нребольшое количество застойной желчи

Простота и безопасность исследования, наличие хорошей аппаратуры, а, главное, незаменимость в диагностически за]труднительных случаях все это позволяет считать лапароскопию перспективным методом диагностики острых хириргических заболеваний органов брюшной полости. Однако успех лапаро]скопической диагностики и ее возможности зависят от изучен]ности основ эндоскопической семиотики заболеваний органов, брюшной полости. Наименее известна эндоскопическая семио]тика острого панкреатита. Это объясняется тем, что поджелу]дочная железа недоступна непосредственному эндоскопическому исследованию. Кроме того, длительно существовало мнение о бесперспективности попыток эндоскопического исследования брюшной полости при остром панкреатите и даже о его проти]вопоказанное.Лапароскопические исследования при остром панкреатите мы проводим с 1970 г. Опыт более 300 исследований при остром панкреатите позволяет считать лапароскопию ценным и перс]пективным методом неотложной диагностики этого заболевания.Лапароскопическая семиотика острого панкреатита сопостав]лена с результатами общеклинического обследования и приме]нения специальных (биохимические тесты, ангиография) мето]дов верификации диагноза.Техника лапароскопического исследования не отличалась от общепринятой, в большинстве случаев его выполняли под мест]ной анестезией после проведения комплекса неотложных лечеб]ных мероприятий (паранефральная новокаиновая блокада,, внутривенное введение литического коктейля и т. д.) и премеди-кации. Следует отметить достоинства проведения лапароскопи]ческого исследования под местной анестезией. При этом можно-использовать такой ценный диагностический прием, как инстру]ментальную пальпацию. При обследовании больных с выражен]ным болевым синдромом, панкреатогенным перитонитом, шоком и панкреатогенным делириозным синдромом показано общее обезболивание, которое позволяет одновременно осуществить и ряд лечебных манипуляций. Лапароскопию под общим обезбо]ливанием производят крайне редко.Показания к лапароскопии при остром панкреатите, с на]шей точки зрения, определяются прежде всего тем, что эта исследование позволяет уточнить форму острого панкреатита, установить патобиохимический вид панкреонекроза, диагности]ровать панкреатогенный перитонит и деструктивный холецистит.Испбльзовать лапароскопию с лечебной целью мы предло]жили в 1972 г., когда нами был разработан лапароскопический способ дренирования брюшной полости при остром панкреатите для последующего проведения перитонеального диализа. Тогда же с лечебной целью стали выполнять под контролем лапаросскопа транспариетальную пункцию желчного пузыря, микрохолецистостомию или лапароскопическую холецистостомию для декомпрессии печеночно-поджелудочной ампулы. Таким обра]зом, экстренное лапароскопическое исследование при остром панкреатите позволяет своевременно выбрать патогенетически обоснованную лечебную тактику, одновременно его можно ис]пользовать для проведения лечебных манипуляций.Противопоказаниями к лапароскопическому исследованию у больных острым панкреатитом служили перенесенные в прош]лом операции, а также большие вентральные грыжи. Следует отметить, что более 10% обследованных были старше 70 лет и обычно имели сопутствующие заболевания сердечно-сосуди-стой системы и органов дыхания.Основными показаниями к лапароскопическому исследова]нию являлись: неясность клинической картины, необходимость дифференциальной диагностики между панкреатитом и другими острыми заболеваниями органов брюшной полости. При явных клинических признаках острого панкреатита лапароскопию про]водили для установления формы заболевания и выполнения ле]чебных манипуляций.Разработанная нами методика экстренного лапароскопичес]кого исследования у больных острым панкреатитом складыва]ется из прицельного осмотра брюшной полости, специальных диагностических приемов и диагностических манипуляций.После пункции брюшной полости и наложения пневмоперитонеума (2,5 3 л) (в последнее время без пневмоперитонеума) переднюю брюшную стенку в левой верхней или нижней точке Калька прокалывают троакаром и через его оболочку вводят лапароскоп. Последовательно осматривают верхние отделы жи]вота, левое и правое подпеченочные пространства и область сальникового (винслова) отверстия, латеральные каналы, мезогастрий и полость малого таза с целью обнаружения и взятия для экстренного биохимического и бактериологического иссле]дования перитонеального экссудата. Одновременно производят осмотр малого сальника, печени, желчного пузыря, желудка, желудочно-ободочной связки, поперечной ободочной кишки, большого сальника и петель тонких кишок.С помощью специальных приемов возможен осмотр печеноч-но-двенадцатиперстной связки, поджелудочной железы через малый сальник, участков брыжеек поперечной ободочной кишки и тонких кишок, а также латеральных каналов брюшной поло]сти. Одним из таких диагностических приемов является измене]ние положения больного или операционного стола, приводящие к пассивному смещению желудка, петель кишечника и большо]го сальника. Концом лапароскопа в ряде случаев можно оттеснить кверху и кпереди левую долю печени, сместить желудок большой сальник и петли тонких кишок. Специальные диагно]стические приемы позволяют получить полноценную информа]цию и судить о распространенности процесса. В ряде случаев признаки острого панкреатита могут быть выявлены только с помощью специальных диагностических манипуляций, из ко]торых мы использовали следующие: взятие экссудата с по]мощью транспариетальной пункции, инструментальную «паль]пацию» поджелудочной железы, транспариетальную пункцию и дренирование желчного пузыря, холеманометрию и холецисто холангиографию, сравнительную термометрию зоны поджелу]дочной железы и любой интактной области брюшной полости.Взятие экссудата мы производили по следую]щей методике. Над местом наибольшего скопления жидко]сти пунктировали длинной иглой брюшную полость и под конт]ролем лапароскопа аспирировали экссудат (рис. 20). Если экссудат был скудным, мы использовали способ его «отмыва]ния». Для этого брюшную полость пунктировали соответственно» обнаруженному незначительному скоплению экссудата и вво]дили 5 10 мл раствора Рингера Локка, а затем путем двух-, трехкратной аспирации извлекали «отмытый» таким образом экссудат в количестве, вполне достаточном для проведения экстренного биохимического исследования. В полученном мате]риале определяли активность а-амилазы, липазы, трипсина и его ингибитора. Обязательным считали исследование экссудата на флору и определение чувствительности высеянной флоры к антибиотикам.Диагностическую инструментальную «пальпацию» поджелу]дочной железы через малый сальник производили при отсутст]вии убедительных лапароскопических признаков острого панк]реатита. Эту манипуляцию осуществляли путем дозированной, компрессии концом лапароскопа через малый сальник тела поджелудочной железы. При отсутствии патологии железы ее инструментальная «пальпация» через малый сальник вызывает умеренную болезненность. Резкая болезненность этой манипу]ляции патогномонична для острого панкреатита. У ряда боль]ных при этом удалось осмотреть тело железы через тонкий листок малого сальника или после его надрыва (прямая панкреоскопия).Транспариетальную чреспеченочную пункцию желчного пу]зыря с аспирацией желчи и последующим определением актив]ности ферментов поджелудочной железы в ней, а также холе]манометрию и холецистохолангиографию производили в том; случае, если результаты клинических и лапароскопических ис]следований свидетельствовали о желчной гипертензии или об]струкции печеночно-поджелудочной ампулы (рис. 21). С целью предупреждения желчеистечения из места пункции после извле]чения иглы эту область заклеивали медицинским клеем (МК-б, МК-7), который вливали но тонкому катетеру, проведенному через пункционную иглу.Локальную термометрию осуществляли с помощью электро]термометра, снабженного специальным тонким зондом-катете]ром, на конце которого смонтирован термодатчик. Катетер проводили через троакар или через вторую гильзу лапароскопа и под контролем лапароскопа измеряли температуру в зоне поджелудочной железы и в нескольких отдаленных от железы зонах по методике, разработанной В. И. Кимом (1980). Повы]шение температуры в зоне железы (область сальникового от]верстия, малого сальника, корня брыжейки поперечной ободоч]ной кишки) на 0,5 `С по сравнению с температурой в отдален]ных точках и расценивали как несомненный признак панкреа]тита.При сопоставлении лапароскопической картины с результа]тами клинико-биохимических ангиографических патологоанатомических исследований нами были выделены достоверные (пря]мые) и вероятные (косвенные) признаки острого панкреатита.Четкие визуальные признаки отечной формы острого панкреатита не обнаружены. К косвенным признакам этой формы заболевания мы относим следующие: отек малого саль]ника и печеночно-двенадцатиперстной связки, выбухание стен]ки желудка кпереди, умеренная гиперемия висцеральной брю]шины верхних отделов брюшной полости. При этой форме обыч]но выявляется небольшое количество серозного выпота в пра]вом подпеченочном пространстве, а также почти в половине случаев увеличение желчного пузыря (рис. 22) без призна]ков воспаления (застойный желчный пузырь). Достоверным признаком этой формы острого панкреатита можно считать симптом локальной гипертермии и комбинацию перечисленных выше признаков с выявлением в экссудате и желчи активных ферментов поджелудочной железы.Наиболее достоверным признаком жирового панкрео-некроза являются очаги жирового некроза, обнаруживаемые обычно на париетальной и висцеральной брюшине, малом и большом сальнике, печеночно-двенадцатиперстной, желудочно-ободочной, круглой и серповидной связках. Жировые некрозы в виде единичных и множественных очагов или сплошных слив]шихся полей преимущественно в верхних отделах брюшной по]лости мы выявили в 40% случаев (рис. 23). Эндоскопически жировой некроз (стеатонекроз) представляет собой округлый очажок белесовато-желтоватого цвета с неровными краями диаметром 0,1 0,5 см. При близком рассмотрении виден ярко-розовый воспалительный венчик, которым окружен очажок.В некоторых случаях эти очаги густо усеивают париетальную и висцеральную брюшину, большой и малый сальник. Сливаясь, они образуют поля с неровными краями, отдельные элементы в которых не дифференцируются. В отличие от белесых канцеро-матозных бугорков желтоватые очаги стеатонекроза не возвы]шаются над поверхностью брюшины. Это обстоятельство объяс]няет использование применительно к очагам стеатонекроза тер]мина «пятна».Эндоскопическая диагностика геморрагического панк реонекроза так же трудна, как и отечного панкреатита. Как показал наш опыт, одним из основных симптомов геморрагиче-ческого панкреонекроза является геморрагическая имбибиция-большого сальника и наличие темного выпота с геморрагиче]ским оттенком, количество которого иногда может достигать 1 л и более (рис. 24). Вторым частым признаком является вы]бухание желудка, а также расширение его вен, что придает желудку синюшный оттенок. Иногда единственным визуальным признаком геморрагического панкреонекроза служит значитель]ная забрюшинная гематома. В одном случае такая гематома была принята нами за расслаивающую аневризму аорты. Нали]чие единичных пятен стеатонекроза не исключает, а подтверж]дает диагноз геморр

» » ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Загрузка. Пожалуйста, подождите...

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА » Neznaniya.Net